認知神経リハビリテーション・ベーシックコース静岡
申し込みフォーム(ベーシックコース再受講者専用)

■基本事項

会員区分: 会員  非会員
1.会員番号をご記入ください

 非会員の方は「0000」をご記入ください
2.氏名を漢字およびひらがな表記でご記入ください

姓:   名:

せい:   めい:
3.性別をお選びください

男性  女性
4.年齢をご記入ください

5.職種をお選びください

PT OT ST Dr. その他
6.所属施設名・部署名をご記入ください


自宅の場合は「自宅」と記入ください
7.ベーシックコース受講歴をご記入ください

※複数回受講歴がある場合は、直近のものを記入してください。
受講年: (例)2000年  会場: (例)神戸市

■連絡先

1.自宅もしくは勤務先のいずれかを記入してください
連絡先区分: 勤務先 自宅
〒:  (例)999-9999
都道府県:
住所:
建物:
連絡先:  (例)999-999-9999
E-mail:

 (確認のためもう一度)
毎日確認可能なPCアドレスをおしらせください。注意:携帯アドレス不可

■参加登録費


ベーシックコース受講のみ…10,000円
ベーシックコース受講+レセプション参加…15,000円

■その他・連絡事項があれば記入してください


■個人情報の取り扱いについて


個人情報保護方針」をお読みの上、チェックをいれてください。

個人情報の取り扱いについて同意します。